9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия icon

9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия



Название9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Дата конвертации06.12.2012
Размер267.36 Kb.
ТипЗанятие

Тема 9 Внематочная беременность

9



ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ






Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификацию внематочной беременности; методы диагностики, клиническое течение, дифференциальный диагноз; этапы операции - тубэктомии.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию внематочной беременности, методы диагностики, клиническое течение, дифференциальный диагноз, лечение внематочной беременности, а также основные этапы операции - удаление маточной трубы.

Студент должен уметь: на основании данных общего и гинекологического анамнеза и общего обследования больной уметь поставить предварительный диагноз, выбрать правильную тактику ведения больной и дополнительные методы исследования, четко распознать тяжесть состояния пациентки, для оказания экстренной помощи. Уметь произвести пункцию брюшной полости через задний свод.

Место проведения занятий: учебная комната, гинекологическое отделение, кабинет ультразвуковой диагностики.

Оснащение: слайды, таблицы, видеофильм - операции, применяемые при внематочной беременности, инструменты для пункции брюшной полости через задний свод.

План организации занятия:

Контроль исходного уровня знаний - 30 мин.

Занятие в учебной комнате - 90 мин.

Работа в гинекологическом отделении: курация больных с подозрением на внематочную беременность, осмотр больных в смотровом кабинете, в кабинете ультразвуковой диагностики - 90 мин.

В учебной комнате - разбор историй болезни, разбор архивных историй болезни больных с внематочной беременностью, обсуждение итогов занятий - 60 мин.


^ Содержание занятия


Несмотря на достижения медицинской науки и практики, внематочная беременность все еще остается серьезной проблемой в гинекологии, с которой приходится сталкиваться не только акушеру-гинекологу, но и хирургу. Частота этого заболевания у всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В последние годы наблюдается рост числа больных с внематочной беременностью, что обусловлено увеличением количества абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия.

Летальность при внематочной беременности в России в три раза выше, чем в США.
В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%.

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне матки, называется внематочной, или эктопической.

Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы, реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Трубная беременность встречается в 98-99% случаев; яичников в 0,1-0,7% случаев; брюшная беременность – в 0,3-0,4% случаев. Беременность в рудиментарном роге матки встречается в 0,1-0,9% случаев. Наиболее часто внематочная беременность наблюдается у женщин 20-35 лет.

Трубная беременность делится на:

  1. беременность в ампулярной части;

  2. беременность в истмической части;

  3. беременность в интерстициальной части.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места развития зависят и клиническое течение ее и исход. Так, если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы – по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки. При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом. Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это наблюдается в тех случаях, когда индакционные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

^ Трубная беременность

Как было указано выше, чаще всего (98-99%) встречается трубная беременность. Принято различать следующие клинические формы трубной беременности:

  1. Развивающаяся (или прогрессирующая) внематочная беременность.

  2. Прерывающаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

а) прерывающаяся по типу разрыва внутреннего плодовместилища;

б) прерывающаяся по типу наружного разрыва плодовместилища.

^ Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно редко. Практически она протекает бессимптомно или симптом ее слабо выражен и мало отличается от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Однако имеются признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока.

Только динамическое наблюдение, позволяющее выявить отставание роста тела матки от предполагаемого срока беременности и увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. Большую помощь в диагностике внематочной беременности может оказать ультразвуковое исследование (при положительном анализе на ХГ, наличия признаков беременности – отсутствие плодного яйца в матке). При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходима немедленная госпитализация больной в стационар, где может быть обеспечено срочное хирургическое лечение и тщательное наблюдение и обследование больной.

^ Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Клиническая картина при трубном аборте обычно развивается более медленно и зависит главным образом от интенсивности кровотечения. Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эти симптомы могут возникать у больных с другими гинекологическими заболеваниями.

Боль появляется вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полости и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются очень долго. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, с коричневым оттенком, а иногда имеет дегтеобразный вид. Нередко в выделениях можно обнаружить крошкообразные включения-продукты распада децидуальной оболочки. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания слизистой полости матки.

Говоря о задержке менструации необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличенную соответственно предполагаемому сроку беременности матку, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы, больших или меньших размеров, с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в заднем дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации.

При трубном аборте большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод. Если при пункции поступает темная несворачивающаяся кровь – диагноз прерывания внематочной беременности по типу разрыва внутреннего плодовместилища следует считать установленным. Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю, если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие, темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом – отсутствие монетных столбиков и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

В тех случаях, когда имеется подозрение на старую внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мм физиологического раствора, а затем обратным движением поршня отсосать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности – остатки или части плодного яйца, элементы хориона. В настоящее время широко применяется лапароскопия. Данный метод позволяет не только точно диагностировать внематочную беременность, но и произвести сразу же оперативное лечение.

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) достаточна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру – в виде темной кровянистой мазни, среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения появляется острая сильная боль живота. Вслед за этим развивается быстро общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, на губах появляется цианоз, кожа покрывается холодным потом. Обращает на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной бывает характерным для внематочной беременности. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления. Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Говоря о болевом симптоме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (может соответствовать предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости – симптом «плавающей матки» (признак Соловьева - Окинчица).

Данный симптом определяется тогда, когда в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, прощупывается «тестоватость» без четких контуров, резко болезненны при пальпации. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, резко болезненный при пальпации. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

^ Редкие формы внематочной беременности

К редким формам внематочной беременности следует отнести яичниковую беременность, беременность в рудиментарном, зачаточном роге матки, межсвязочную беременность, брюшную беременность (первичная и вторичная) и многоплодную беременность, когда одно оплодотворенное яйцо развивается в матке, а второе–вне ее (чаще всего в трубе.

Диагностика редких форм внематочной беременности до операции очень трудна. Если беременность прерывается в более ранние сроки, то обычно больных направляют на операцию с диагнозом трубной беременности и только во время операции диагноз уточняется. При развитии оплодотворенной яйцеклетки в яичнике, рудиментарном роге матки, между листками широкой связки и при брюшной беременности она может достигнуть больших сроков и даже донашивается до конца.

Яичниковая беременность встречается очень редко. Основным признаком ее является участие самого яичника в образовании плодовместилища, отсутствие изменений в маточной трубе той же стороны, исключение участия трубы или ее фимбрий в образовании плодовместилища. Различают две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда она развивается в самом фолликуле, и овариальную, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка прививается на поверхности яичника.

Обычно яичниковая беременность прерывается в ранние сроки, причем сопровождается теми же симптомами, что и прерывание трубной беременности. Диагностировать яичниковую беременность до операции очень трудно. Обычно в таких случаях ставят диагноз трубной беременности, лишь во время операции выясняется, что плодное яйцо имплантировано не в трубе, а в яичнике. Только гистологическое исследование удаленного препарата может окончательно подтвердить диагноз. Во время операции в зависимости от конкретной ситуации производят резекцию яичника, полное его удаление или удаление придатков матки соответствующей стороны.

В редких случаях яичниковая беременность может достигнуть больших сроков и даже донашивается до конца.

Беременность в зачаточном (рудиментарном) роге матки. Известно, что матка и влагалище развиваются из слияния двух мюллеровых протоков. Если один из них совсем не развился или развитие его задержалось, образуется однорогая матки с зачаточным рогом или без него.

Зачаточный рог обычно соединяется с основным рогом матки при помощи сплошной ножки, которая чаще всего отходит от матки на уровне внутреннего зева или от ее дна. Зачаточный рог матки, как правило, не соединяется каналом с основным рогом. Мускулатура зачаточного рога обычно выражена слабо, слизистая оболочка неполноценна и не отторгается во время менструации.

Беременность в зачаточном роге матки, по-видимому, возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или вследствие наружной миграции сперматозоидов. По клиническому течению беременность в зачаточном роге матки почти не отличается от трубной беременности. При прогрессирующем развитии беременности в зачаточном роге матки диагностика затруднена, так как отсутствуют симптомы разрыва рога и внутреннего кровотечения. Характерными признаками такой беременности при наличии соответствующего анамнеза являются боковое расположение однорогой матки по отношению к шейке, наличие рядом с несколько увеличенной и подвижной маткой безболезненной мягковатой «опухоли», отходящей от матки на толстой ножке. Придатки на стороне зачаточного рога и круглая связка чаще расположены у его основания. В отличие от интерстициальной трубной беременности круглая связка матки при беременности в рудиментарном роге матки располагается кнаружи от плодовместилища.

Прогрессирующую беременность в зачаточном роге матки следует дифференцировать с интерстициальной формой трубной беременности, с кистозными образованиями яичника или субсерозным миоматозным узлом при наличии маточной беременности.

При интерстициальной трубной беременности плодовместилище нельзя отграничить от матки, круглая связка расположена медиальнее, исследование бесполезно. При беременности в зачаточном роге часто можно определить выраженную ножку, отделяющую плодовместилище от матки. Рог матки при исследовании подвижен и безболезнен. Миоматозный узел матки, как правило, плотной консистенции. Кистозные опухоли яичника обычно тугоэластической консистенции. В связи с более мощной гипертрофией мускулатуры зачаточного рога матки по сравнению с трубой беременность в зачаточном роге матки прерывается в более поздние сроки, чем трубная, а в редких случаях может донашиваться до конца. Прерывание беременности в зачаточном роге происходит по типу наружного разрыва плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. Обычно больная считает себя беременной, а затем у нее внезапно появляется острый приступ болей в нижней части живота и нарастает картина внутреннего кровотечения. Данные гинекологического исследования помогают уточнить диагноз. Как только беременность в зачаточном роге диагностировали, больная должна быть срочно прооперирована. Обычно производится удаление беременного рога матки с тщательным ушиванием стенки матки.

Необходимо всегда помнить, что если у больной в анамнезе имеются данные, говорящие о беременности, а при влагалищном исследовании рядом с несколько увеличенной маткой определяется мягковатая опухоль, то у такой больной может быть беременность в зачаточном роге матки и она должна быть срочно госпитализирована для уточнения диагноза с использованием дополнительных методов исследования.

Межсвязочная беременность. При трубной беременности плодное яйцо не всегда развивается в сторону брюшной полости. Иногда его развитие, в частности внедрение ворсин хориона, бывает направлено преимущественно в сторону широкой связки, листки которой при этом расслаиваются.

Различают первичную и вторичную межсвязочную беременность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо продолжает развиваться в трубе, которая замуровывается между листками широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беременности развивающееся плодное яйцо разрывает стенку маточной трубы, попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.

Для межсвязочной беременности характерно наличие низко расположенной неподвижной, мягковатой, местами флюктуирующей сбоку от матки "опухоли", выпячивающей боковой свод. Эта "опухоль" отклоняет матку в противоположную сторону, стимулируя интралигаментарное новообразование. Подвижность матки при этом резко ограничена.

Вследствие благоприятных условий (хорошее кровоснабжение, защита плодовместилища листками широких связок) межсвязочная беременность иногда может донашиваться до конца, однако чаще она также прерывается в более ранние сроки. При разрыве плодовместилища имеется клиническая картина внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Кровотечение обычно происходит в межсвязочное пространство: при этом образуется обширная гематома, которая часто распространяется далеко за пределы широкой связки. Иногда, когда разрываются листки широкой связки или она разрушается вследствие прорастания ворсин хориона, кровотечение может происходить непосредственно в брюшную полость.

Операция при межсвязочной беременности заключается в удалении плодовместилища с соответствующей маточной трубой и перитонизации листками широкой связки.

Брюшная беременность. Как уже было указано, брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную.

При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и т.п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко.

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте или разрыве трубы, сопровождающемся значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.

Клиническая брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная, и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и перитонеальным шоком. Поскольку картины нарушенной брюшной и трубной беременности в ранние сроки сходны, больных с нарушенной брюшной беременностью обычно направляют на операцию с диагнозом нарушенной трубной беременности, и только во время операции хирург, убедившись, что обе маточные трубы не изменены, ставит правильный диагноз.

Необходимо помнить, что, если во время операции по поводу нарушенной трубной беременности никаких изменений со стороны половых органов не найдено, а в брюшной полости имеется значительное количество крови, всегда надо произвести тщательную ревизию всех органов брюшной полости для установления источника кровотечения (брюшная беременность).

Брюшная беременность иногда может достигнуть больших сроков и даже быть доношенной до конца (обычно это бывает при вторичной брюшной беременности). Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. Для нее характерны повторные приступы болей в животе, иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движениях плода. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При легком механическом воздействии плодовместилище не сокращается.

При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Он чаще располагается поперечно. Если плод погиб, то сердцебиение и шевеление его не определяются, и тогда брюшную беременность позднего срока надо дифференцировать с опухолью яичника и миомой матки.

Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и детского места, которое, особенно при живом плоде, трудно выделяется из плотных и обширных сращений с соседними органами.

В литературе описано немало случаев, когда при брюшной беременности рождаются живые доношенные дети.

Однако материнская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различные пороки развития.

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном и основном роге матки, двусторонней трубной беременности. Многоплодная беременность наблюдается иногда в одной из труб в виде двойни.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений их половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется колбасовидное утолщение, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами.

Двусторонняя трубная беременность. К наиболее редким формам внематочной беременности следует отнести двустороннюю трубную беременность. Впервые случай двусторонней трубной беременности был описан в 1888 г. Г.З. Лурье в 1954 г. Привел сообщения различных авторов о 45 наблюдениях двусторонней трубной беременности, Y.Dajani и J.Shaer в 1979 г. сообщили о 233 таких случаях.

Данные о частоте двусторонней трубной беременности по отношению к общему числу эктопических беременностей разноречивы и варьируют, по данным отечественных авторов, от 1:75 до 1:147, а по данным зарубежных исследователей, от 1:70 до 1:1580.

Факторы, предрасполагающие к возникновению двусторонней трубной беременности те же, что и при односторонней. В литературе указывается на возможное повышение частоты возникновения двусторонней трубной беременности ввиду широкого использования в последние годы внутриматочных контрацептивов, кломифена и гипофизарных гормонов, а также в связи с более частым применением консервативных операций при эктопической беременности с сохранением маточных труб. Приводятся сообщения о двусторонней трубной беременности при искусственном оплодотворении in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку. Отмечено более частое возникновение двусторонней трубной беременности у повторнобеременных, чем у женщин, не имевших ранее беременности.

Анализ данных литературы показывает, что клинически двусторонняя трубная беременность не распознается до оперативного вмешательства. Лишь в одном наблюдении правильный диагноз до операции был поставлен с помощью лапароскопии. Многие авторы. касаясь тактики ведения больных с двусторонней трубной беременностью отмечают, что в большинстве случаев приходится прибегать к двусторонней сальпингэктомии. Однако в литературе имеются сообщения о 3 наблюдениях беременности и родов после консервативной операции с сохранением одной из маточных труб при двусторонней трубной беременности.

Шеечная беременность – одна из редких форм внематочной беременности, характерным признаком которой является кровотечение, боли в области поясницы, затрудненное мочеиспускание.

При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма»). Иногда шейка матки имеет яйцеобразную форму, на нижнем полюсе которого расположен наружный зев с тонкими краями. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования - ультразвуковом, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

^ Дифференциальная диагностика эктопической беременности

Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой). Помощь в дифференциальной диагностике может оказать:

а) анализ мочи или крови на ХГ, при котором выявится несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;

б) ультразвуковое исследование – отсутствие в полости матки эмбриона и соответствующие признаки в области придатков;

в) динамическое наблюдение;

г) эндоскопическое исследование.

^ Трубный аборт необходимо дифференцировать с моточным абортом малого срока беременности, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Проводя дифференциальный диагноз с маточным выкидышем необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень малокровия соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.

Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки, задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; биологические и серологические реакции на беременность отрицательные; СОЭ –ускорена, красная кровь нормальная, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании – матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результата бывает либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.

Апоплексия яичника, как и трубный аборт может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило в дни, близкие к овуляции).

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований большую помощь в установке правильного диагноза может указать УЗИ.

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:

а) при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

б) нет кровянистых выделений из половых путей;

в) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

г) при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;

д) при влагалищном исследовании – матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.

Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с такими заболеваниями, как маточный аборт, апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и 12-ми перстной кишки, разрыва печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления являются следствием внутрибрюшного кровотечения, в других – острого воспалительного процесса. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования – позволят правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.

^ Лечение при внематочной беременности

Вопрос о методе лечения при внематочной беременности издавна был предметом дискуссий. Еще в конце прошлого столетия консервативный метод лечения внематочной беременности имел много сторонников.

Однако при сравнении результатов консервативного и оперативного лечения были выявлены несомненные преимущества последнего. Даже в тех случаях, когда кровотечение самостоятельно прекращалось, не исключалась возможность повторных кровоизлияний и ухудшения состояния больной.

Рассасывание гематом и продуктов распада плодного яйца происходит очень медленно, сопровождается длительными болями, лихорадящим состоянием, приводит к образованию в полости малого таза слипчивых процессов и сращений, искажающих нормальные топографо-анатомические соотношения органов и нарушающих их нормальное функциональное состояние. При массивном внутрибрюшном кровотечении процент летальных исходов очень велик.

Поэтому, в настоящее время оперативное лечение является общепринятым методом лечения.

Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

  1. Операция;

  2. Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

  3. Ведение послеоперационного периода;

  4. Реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При прогрессирующей трубной беременности, при хроническом и подостром течении прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва внутреннего плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии выраженной анемии, показано оперативное лечение.

Общепринятым способом оперативного вмешательства является чревосечение. Нижнесрединный разрез выполняется проще и быстрее, дает лучшую возможность обзора органов брюшной полости, при необходимости этот разрез можно легко продлить выше пупка. Однако широко применяется и поперечный надлобковый разрез (чревосечение по Пфанненштилю).

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.

В России первым пластическую операцию на трубе произвел Д.О. Отт, которым были разработаны основные типы операций: выдавливание плодного яйца с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы отдельными кетгутовыми швами.

В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Удаление маточной трубы производится у пациенток, не заинтересованных в детородной функции или при невозможности выполнения пластической операции. С целью сохранения органа производится сальпинготомия или резекция трубы. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаячный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше затрачивается время на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.

В последние годы все более широкое применение находит консервативно-выжидательная тактика внематочной (трубной) беременности с использованием таких медикаментозных препаратов, как метотрексат, простагландины, RU 486.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучаются эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирургического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Антигестагенный препарат RU 486 для лечения трубной беременности свидетельстве, что он облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удается удалить отслоившееся плодное яйцо.

Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.

В заключение следует сказать, что современная диагностика и правильно выбранное лечение улучшает прогноз при эктопической беременности, как в отношении здоровья больных, так и в отношении их репродуктивной функции.


Контрольные вопросы:

  1. Что такое внематочная беременность?

  2. Перечислите возможные локализации внематочной беременности.

  3. Какие клинические формы трубной беременности Вы знаете?

  4. Клиника внематочной беременности прервавшейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища.

  5. Клиника внематочной беременности прервавшейся по типу разрыва трубы.

  6. Назовите особенности течения шеечной беременности.

  7. Что такое «анатомия заднего свода»?

  8. Дифференциальная диагностика между внематочной беременностью прервавшейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища и аппендицитом.

  9. Дифференциальная диагностика между маточной и внематочной беременностью.

  10. Перечислите основные этапы операции удаления маточной трубы.


Задача №1.

Больная, 31 лет, поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и скудные кровянистые выделения из половых путей. После двухнедельной задержки менструации появились схваткообразные боли внизу живота больше справа, кратковременная потеря сознания, затем появились мажущие кровянистые выделения. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст., симптомы раздражения брюшины отрицательные. В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку болезненные, придатки справа утолщены, пастозны, безболезненны, задний свод укорочен. Выделения из половых путей кровянистые мажущие. Диагноз? План ведения?


Задача № 2.

Больная, 27 лет, доставлена в приемное отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в задний проход, остро возникшие 2 ч назад, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет по 5-6 дней через 28 дней, регулярные. В анамнезе 2 искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 102 уд. в мин., АД 90/50 мм рт. ст., живот резко болезненные в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки пальпировать не удалось из-за резкой болезненности, задний свод нависает. Выделения скудные темно кровянистые. Диагноз? План ведения?








Похожие:

9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия icon3 нормальный менструальный цикл продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Цель занятия: ознакомить студентов с регуляцией нормального менструального цикла
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия icon1 организация работы женской консультации. Этика и деонтология врача акушера-гинеколога продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Цель занятия: изучить организацию работы женской консультации по профилактике и раннему выявлению гинекологических заболеваний и...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия icon6 патология перименопаузального периода продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Климактерический сидром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников....
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия icon4 классификация нарушений менструального цикла. Аменорея продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия
Классификация воз и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconЗахарова Елена Николаевна Класс: 3 Тема учебного занятия: Закрепление. Продолжительность учебного занятия: 45 минут Тип учебного занятия: урок
...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconПрограмма конкурса «Учитель года 2011» фио участника моу
Тема, форма, условия и возраст учащихся проведения занятия определяются конкурсантом. Продолжительность занятия с обучающимися 30...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconЗахарова Елена Николаевна Класс: 2 Тема учебного занятия: Закрепление. Продолжительность учебного занятия: 45 минут Тип учебного занятия: урок
Выявить умение решать задачи на нахождение неизвестного вычитаемого, слагаемого, уменьшаемого; умение выполнять действия сложение...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconЗанятие 19 Гиполипидемические и противоподагрические средства Цель занятия
Цель занятия: знать классификацию, фармакодинамику и фармакокинетику гиполипидемических и противоподагрических средств; показания...
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconБиохимия витаминов и гормонов занятие 24 Витамины Цель занятия
Цель занятия: изучить специфические биохимические функции витаминов, их роль в метаболизме
9 внематочная беременность продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия iconГрафик работы кабинета обж понедельник Учебные занятия по предмету. Занятия кружка «Юнармеец»
Учебные занятия по предмету. Дополнительные занятия по общефизической подготовке
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib.podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов