Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна icon

Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна



НазваниеХарківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна
страница1/2
Дата конвертации12.12.2012
Размер363.13 Kb.
ТипДокументы
  1   2
1. /Летяго.docХарківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ


ЛЕТЯГО ГАННА ВОЛОДИМИРІВНА


УДК 616.72 – 002 – 053.6 : 612.3 + 612.8


СТАН МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ ТА ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗІ У ПІДЛІТКІВ НА ТЛІ ГІПЕРМОБІЛЬНОГО СИНДРОМУ


14.01.10 – педіатрія


АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук


Харків − 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному університеті імені В.Н. Каразіна, м. Харків


Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Лебець Ірина Степанівна,

Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна

МОН України, професор кафедри педіатрії, акушерства та гінекології







Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Ручко Анатолій Федорович,

Харківський національний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії


доктор медичних наук, професор

Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет

імені С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії



Захист відбудеться „24_”_вересня_2008р. о _____1200_______годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній

академії післядипломної освіти МОЗ України

(61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)


З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної

академії післядипломної освіти (61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)


Автореферат розісланий „_19_”__серпня__2008р.


Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво



ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання опорно-рухового апарату, які включають у себе різноманітні клінічні форми, на наш час відносяться до найбільш поширеної патології.
Серед них провідне місце займає остеоартроз (ОА), який на сьогодні представляє собою як загально медичну, так і соціально-економічну проблему, що визначається хронічним прогресуючим перебігом захворювання, втратою працездатності і інвалідизацією пацієнтів, зниженням якості їх життя, значними фінансовими витратами (Коваленко В.М., 2006; Борткевич О.П., 2006).

Актуальність проблеми збільшується в зв’язку з тим, що за останні роки ОА не тільки поширюється серед населення, але й нерідко його розвиток починається у більш молодому віці, й навіть у підлітків (Коренєв М.М., 2006; Матвієнко О.В., 2007). Обговорюється теза, що ОА у дорослих – це дегенеративний процес у суглобах, який дебютував у більш молодому віці. Значні досягнення, отримані останнім часом у вивченні ОА, стосуються здебільшого розгорнутих стадій хвороби у дорослих. Але важливим стосовно уповільнення прогресування захворювання і попередження інвалідизації є визначення ранніх проявів ОА та призначення адекватного лікування на початкових етапах його становлення (Лебець І.С., 2007).

ОА у підлітків присвячені поодинокі дослідження. Так, встановлено, що в основі руйнівних змін у хрящі при ОА в осіб підліткового віку є порушення у метаболізмі основних його компонентів – протеогліканів та колагену (Матвієнко О.В, 2007; Лебець І.С., 2007). Автори також визначили активацію лізосомальних, протеолітичних ферментів, зміни в імунному гомеостазі (Лебець І.С., 2006). В той же час остаточно проблема механізмів формування ОА у цьому віці та його діагностики залишається невирішеною.

Певна увага дослідників в останнє десятиріччя приділяється питанням дисплазії сполучної тканини, в основі розвитку якої значна роль відводиться генетично детермінованому дефекту синтезу та метаболізму фібрилярних структур, що проявляється, частіше за все, аномаліями колагену та еластину. До частих проявів дисплазії сполучної тканини відноситься гіпермобільний синдром (ГМС), який розглядається як фактор ризику розвитку ОА, за рахунок того, що підвищена суглобова рухливість призводить до нерівномірного розподілу навантаження і сприяє ушкодженню суглобових поверхонь і появі ознак ОА (Марушко Ю.В., Гордієнко І.Н., 2005). Незважаючи на те, що ГМС досить часто зустрічається серед осіб підліткового віку, його патогенетичний внесок у формування ОА не визначено. Збільшення одночасно поширеності ГМС та ОА й „омолодження” останнього посилює необхідність вирішення питання щодо ролі ГМС у розвитку ОА, особливо в підлітковій віковій групі. Не уточненою у цьому віці при формуванні ОА залишається значущість змін у системі мікроциркуляції та вегетативному забезпеченні хворих. Недостатній рівень уявлень щодо зазначеного і відсутність сучасних розробок у даному напрямку зменшують можливості адекватної терапії і сприяють прогресуванню змін у суглобах, починаючи з періоду пубертату.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна і ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України» „Вивчити особливості дебюту остеоартрозу в підлітків із урахуванням ключових механізмів формування захворювання” (номер державної реєстрації 0105U002437).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики остеоартрозу у підлітків на основі визначення змін у стані мікроциркуляції, вегетативної нервової системи, імунного гомеостазу, ролі у проявах і розвитку захворювання гіпермобільного синдрому та психологічних особливостей хворих.

Задачі дослідження:

  1. Надати характеристику проявам остеоартрозу у підлітків з оцінкою профілю больового синдрому.

  2. Вивчити психологічні особливості підлітків, хворих на остеоартроз.

  3. Дослідити стан системи мікроциркуляції у підлітків із остеоартрозом та визначити зв'язок змін у мікроциркуляторному руслі з порушеннями в імунологічному гомеостазі.

  4. З’ясувати особливості вегетативного регулювання при остеоартрозі у підлітків і їх вплив на стан мікроциркуляторного русла.

  5. Виявити зв'язок між показниками імунітету, мікроциркуляції, вегетативної нервової системи та його роль у формуванні остеоартрозу у підлітків.

  6. Доповнити критерії діагностики остеоартрозу у підлітків, який сформувався на тлі гіпермобільного синдрому.

Об’єкт дослідження: остеоартроз на тлі гіпермобільного синдрому у підлітків.

Предмет дослідження: клініко-рентгенологічні прояви остеоартрозу, психологічні особливості хворих на остеоартроз підлітків, стан системи мікроциркуляції та вегетативної нервової системи, показники імунного гомеостазу при остеоартрозі, що розвинувся на тлі гіпермобільного синдрому.

Методи дослідження: загальноклінічні дослідження; рентгенографія суглобів; лабораторні методи для визначення гострої фази запалення (клінічний аналіз крові, рівень глікопротеїдів, серомукоїду, сіалових кислот, С-реактивного протеїну); імунологічні – популяції та субпопуляції лімфоцитів – Т-загальні лімфоцити (СD3+), Т-хелпери (СD4+), Т-супресори (СD8+), Т-активні лімфоцити, В-лімфоцити (СD19+), сироваткові імуноглобуліни (Іg) класів А (Іg А), М (Іg М), G (Іg G), фагоцитарне число (Фч), фагоцитарний індекс (Фі), спонтанний та індукований НСТ-тест, інтерлейкіни (ІЛ) − ІЛ-1β, ІЛ-6, фактор некрозу пухлини - α (ФНП-α), циркулюючи імунні комплекси, комплемент; апаратні (лазерна доплерівська флоуметрія, капіляроскопія нігтьового ложа, дистанційна інфрачервона термографія, варіабельність серцевого ритму); психологічне тестування − «Тип отношения к болезни», «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» за А.Е. Личко, особистісний опитувальник Г. Айзенка (шкала нейротизму), кольоровий тест М. Люшера (визначення емоційного стресу). Аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено провідні клінічні ознаки остеоартрозу у підлітків на тлі гіпермобільного синдрому. Встановлено переважання у проявах остеоартрозу у підлітків артралгій механічного типу і рентгенологічних змін у суглобах, що відповідають першій стадії деструктивних порушень. Уперше надано характеристику профілю больового синдрому при цьому захворюванні у даного контингенту.

Виявлено вплив на ступінь вираженості клінічної симптоматики захворювання психологічних особливостей підлітків, становлення яких відбувається на тлі відхилень у вегетативному регулюванні.

Уперше встановлено, що при ОА у підлітків мають місце виражені та поширені зміни у різних ланках мікроциркуляторного русла (МР) зі зниженням інтенсивності мікроциркуляторних процесів і резервних можливостей системи мікроциркуляції (МЦ), що сприяє недостатньому кровопостачанню елементів суглоба. Виявлено вплив на розлади у системі МЦ імунопатологічних процесів, які мають імунозапальний характер, що підтверджується змінами у системах імунітету у вигляді депресії Т-ланки і активації В-ланки на тлі зниження поглинальної здатності нейтрофилів та підвищення вмісту цитокінів.

Уперше була визначена у розвитку мікроциркуляторних порушень при остеоартрозі у підлітків роль розладів у вегетативному регулюванні. Отримано дані щодо переважання у хворих на ОА симпатикотонії, яка збільшується за частотою, як і порушення стосовно вегетативної реактивності, зі збільшенням тривалості захворювання.

Розширено уявлення щодо патогенезу ОА у підлітків. Дані факторного аналізу, кореляційних зв’язків між показниками свідчать про значущість у формуванні деструктивних процесів у хрящі мікроциркуляторних розладів, становлення яких відбувається на тлі імунних запальних реакцій, змін у вегетативному регулюванні та їх взаємодії.

Уперше в підлітковому віці визначено високу діагностичну інформативність, поряд із клінічними, ряду показників систем імунітету, мікроциркуляції, вегетативної нервової системи, певних характеристик особистості, котрі можуть розглядатися як додаткові ознаки до існуючих діагностичних критеріїв захворювання у підлітків.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено необхідність підвищеної уваги педіатрів, ревматологів, сімейних лікарів до значущості гіпермобільного синдрому як фактора ризику розвитку остеоартрозу, особливо в разі наявності змін у мікроциркуляторному руслі (звивистість капілярних бранш, зниження кількості функціонуючих капілярів, феномен агрегації еритроцитів), вегетативній нервовій системі (низька потужність відділів вегетативної нервової системи, низька вегетативна реактивність), урахування яких дозволить прогнозувати формування хвороби, планувати та проводити раціональні заходи стосовно її первинної профілактики.

Використання у практиці лікарів визначених на основі проведеного дослідження високоінформативних ознак остеоартрозу на тлі гіпермобільного синдрому із включенням поряд із клінічними симптомами показників системи мікроциркуляції, вегетативної нервової системи, сприятиме більш ранній діагностиці захворювання, своєчасному призначенню лікування.

Урахування порушень у системах імунітету, мікроциркуляції, вегетативної нервової системи та закономірностей їх розвитку дозволить планувати адекватну терапію, що знизить темпи прогресування хвороби, частоту ранньої інвалідизації пацієнтів.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в роботу клініки і поліклініки ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України», Інституту кардіології імені М.Д. Стражеска, у педагогічний процес кафедри педіатрії акушерства та гінекології Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, Харківській районній лікарні відновного лікування в смт. Буди.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та іноземної літератури за темою дисертації, набір клінічного матеріалу, обстеження хворих, оцінка їх клінічних проявів, визначення ступеня гіпермобільності суглобів, інтерпретація імунологічних, інструментальних показників. Психологічне тестування й оцінка його результатів проводилися спільно з психологами ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України». Самостійно створено комп’ютерну базу даних, виконано статистичну обробку і системний аналіз отриманих результатів із залученням математичних функцій, а також самостійно обґрунтовано і сформульовано положення дисертації, проведено оформлення роботи та підготовку наукових даних до публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2007, 2008), XVI міській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів (м. Харків, 2007), XII міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 2008), засіданні товариства ревматологів (м. Харків, 2006, 2007, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 4 статі у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 − тези і матеріали конгресів, конференцій. Видано інформаційний лист.

Структура і обсяг дисертації. Роботу представлено на 199 сторінках машинописного тексту, проілюстровано 47 таблицями, 18 рисунками. Вона складається зі вступу і восьми розділів (огляд літератури, обсяг і методи дослідження, п'ять розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури (294 джерел, з них 98 - латиницею), що складає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 126 підлітків 15-18 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у кардіоревматологічному відділенні ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України». Діагноз ОА встановлювали згідно з сучасною класифікацією ревматичних захворювань та критеріїв діагностики ОА (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2004). Основну групу досліджуваних склали 106 підлітків, у яких ОА розвинувся на тлі ГМС. Серед них в залежності від строків ОА виділено дві групи: із тривалістю до одного року (46 осіб) і більше одного року (60 осіб). Групу порівняння склали 20 підлітків із ГМС без ознак ОА. Наявність ГМС встановлювали за допомогою критеріїв C. Carter J. і Wilkinson у модифікації P. Beigton (1973) та Брайтоновських критеріїв (1998). Рентгенологічну стадію розвитку ОА визначали за класифікацією Kellgren-Lawrence в модифікації M. Leguense (1957). Клінічне обстеження суглобів включало огляд і пальпацію суглобів, м’язів, визначення обсягу рухів у суглобах за допомогою кутоміра (у градусах). Інтенсивність болю оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ Хаскінсона).

Сприйняття хвороби та її вплив на емоційний стан підлітка оцінювали за результатами психологічного тестування зі встановленням типів ставлення до хвороби за опитувальником «Тип отношения к болезни», акцентуацій характеру за опитувальником «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» за А.Е. Личко, нейротизму за особистісним опитувальником Г. Айзенком та рівня емоційного стресу за кольоровим тестом М. Люшера.

Для оцінки стану МЦ використовували капіляроскопію нігтьового ложа (Філіпова Н.В., 2001), лазерну доплерівську флоуметрію з оцінкою показників тканинного кровообігу (показник мікроциркуляції - ПМ, п.од.; коефіцієнт варіації - КВ, %, резерв капілярного кровообігу - Ркк, %), дистанційну інфрачервону термографію з оцінкою симптому термоасиметрії. Наявність запального компоненту досліджували шляхом визначення рівня прозапальних цитокінів інтерлейкинів (ІЛ) – ІЛ-1β, ІЛ-6, фактора некрозу пухлини-α (ФНП-α), комплементу, циркулюючих імунних комплексів, стану клітинної (Т-загальні лімфоцити, Т-хелпери, Т-супресори, В-лімфоцити), гуморальної (Ig A, M, G) та моноцитарно-макрофагальної (Фч, Фі, НСТ - спонтанний, НСТ - індукований) ланок імунітету за Фримель Г., 1987; Чирковою В.В., 1990; Єршовою І.Б., 1997; Єгоровою А.М., 1982. Контролем імунологічних даних стали показники цих параметрів у здорових осіб ідентичного віку.

Визначення особливостей вегетативної нервової системи (ВНС) у підлітків проводили методом варіабельності серцевого ритму (ВСР) з використанням комп’ютерної діагностичної системи "Cardiolab+" (ХАІ-медика) за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (1996 рік). Оцінювали спектральні показники – загальну потужність спектра (ТР, мс2), домени симпатичної (LF, мс2), парасимпатичної (HF, мс2) та гуморальної (VLF, мс2) складових спектра. Окрім того, визначали вихідний вегетативний тонус за значеннями симпатовагального показника LF/HF. Вегетативну реактивність обчислювали шляхом вираховування співвідношення симпатовагального показника в положенні «стоячи» і в положенні «лежачи» при проведенні ортостатичної проби (ОП).

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на IBM PC/Pentium 366 за допомогою програмного пакету Statgraphics Plus 5.1 для Windows. Для визначення вірогідності показників використано критерії Стьюдента (рs) (Гублєр Є.В., 1990). Обчислення значимості розходжень щодо відносних показників проводилося за методом кутового перетворення Фішера (рφ). Для розробки критеріїв діагностики захворювання використано методику неоднорідної послідовної процедури Вальда з визначенням інформативності ознак за допомогою критерію Кульбака (Гублєр Є.В., 1973). Для виявлення характеру взаємозв’язків між показниками застосовувався кореляційний аналіз, за яким зважали на силу (r) та значущість (р) кореляційного зв’язку. Показник r класифікували наступним чином: r < 0,19 – зв'язок дуже слабкий, 0,20 < r < 0,29 – слабкий, 0,30 < r < 0,49 –помірний, 0,50 < r < 0,69 – середньої сили, r > 0,70 – досить сильний. Отримані кореляційні зв’язки оцінювали за рівнем статистичної значущості: при р ≤ 0,01 – висока значуща кореляція, при р ≤ 0,05 – значуща кореляція, р ≤ 0,10 – тенденція до достовірного зв’язку (Сидоренко Є.В., 2001). Окрім кореляційного аналізу для встановлення взаємозв’язків використовували багатомірний статистичний аналіз – факторний (методом головних компонент), «варімакс» обертання, обчислення індивідуальних значень факторних внесків (Айвазян С.А. та співавт., 1989).

Результати дослідження та їх обговорення

Результати дослідження дозволили виявити, що ОА більш часто розвивався у осіб жіночої статі (відповідно 72,64 % і 27,36 %, рφ < 0,001). Виділено деякі фактори ризику формування ОА. Встановлено, що більшість підлітків (56,25 %) з ОА займалися певними видами спорту: дівчата – переважно спортивними танцями, хлопці – футболом або іншим легкоатлетичним спортом. Не виключається й вплив спадковості на ранній розвиток ОА, бо наявність цього захворювання у найближчих родичів пробанда (першого та другого ступеня спорідненості) нами була визначена у 81,25 % осіб.

Важливе значення у діагностиці ОА у підлітків мають особливості клінічної симптоматики, за якою можна диференціювати дане захворювання від інших, і, в першу чергу, від запальних уражень суглобів. Визначено, що у більшості хворих залучалися переважно суглоби нижніх кінцівок, які отримують найбільше фізичне навантаження, перш за все колінні (88,68 %). ОА характеризувався наявністю помірного больового синдрому, інтенсивність якого у середньому склала 3,67±0,15 бали за ВАШ. Артралгії в суглобах у досліджуваних виникали після надмірного фізичного навантаження, пов’язаного з уроками фізкультури, заняттями у спортивних секціях. Біль виникав переважно надвечір (43,39 %), менш часто – при спусканні зі сходів (32,08 %). Встановлено, що збільшення тривалості захворювання призводило до зростання інтенсивності болю, і він з’являвся вже при звичайному денному навантаженні (рφ < 0,001). Зазначене, очевидно, свідчило про прогресування патологічного процесу. У таких хворих зростала частота артралгій як надвечір (рφ < 0,001), так і при спусканні зі сходів (рφ < 0,001). Найбільш частими типами болю при ОА у підлітків були «механічний» (78,30 %) та «стартовий» (58,49 %). Разом з тим, у 61,32 % осіб мало місце сполучення різних типів болю. Важливими характеристиками суглобового синдрому було його посилення при метеорологічних зсувах (58,49 %) і сезонність проявів (50,00 %). При об’єктивному обстеженні суглобового апарату у більшості досліджуваних визначалося різне за характером хрускотіння у суглобах (86,92 %) та ознаки вторинного синовіту (33,96 %). Слід зазначити, що, на відміну від дорослих, функція уражених суглобів у підлітків практично не змінювалася, а синовіт був мало виражений і проявлявся помірним згладжуванням контурів суглобів та болем при рухах, деяким підвищенням місцевої температури.

Стосовно проявів ГМС. Встановлено, що як у підлітків, хворих на ОА, так і у досліджуваних із ГМС без ознак ОА переважала виражена гіпермобільність суглобів (71,69 % та 65,00 %). Визначено, що 45,00 % осіб із ГМС без ознак ОА теж скаржилися на біль у суглобах (66,67 %). Але, слід зазначити, що він мав періодичний характер і його інтенсивність у даної категорії підлітків була значно нижчою, ніж у хворих на ОА (ВАШ дорівнювало 1,75±0,17 бали, рs < 0,001).

Таким чином, визначені нами фактори ризику розвитку ОА та головні ознаки клінічної симптоматики захворювання переважно співпадають з даними інших дослідників, які вивчали прояви цієї патології у підлітків (Лебець І.С., 1997, 2006). Звертала на себе увагу деяка схожість з ОА проявів ГМС.

Важливим моментом у розвитку будь-якого захворювання є його вплив на психологічну сферу людини. Відомо, що хвороба є своєрідним поштовхом до формування стресу, який супроводжується розбалансованістю у роботі різних систем організму, у тому числі серцево-судинної та нервової систем. На сьогодні відомо, що неможливо також виключити відбиток емоційного стану хворого на становлення патологічного процесу, клінічну картину (Попова Л.В. зі співавт. 2004). Аналізуючи вплив патологічного процесу на емоційну сферу життя підлітка, ми встановили певні особливості, які вказували на формування у них «чистих» типів ставлення до хвороби (ТСХ). При цьому виявлено, що хоч дівчата і намагаються адекватно ставитися до захворювання та до причин, які призвели до його розвитку, у них все ж таки спостерігається наявність інтраверсії. Ці ознаки відповідають ергопатичному ТСХ. Хлопці, навпаки, часто легковажно ставляться до захворювання, відкидаючи будь-які думки про хворобу, не вірять, що існують фактори, які посилюють ризик розвитку ОА (анозогнозичний тип). В той же час, як серед дівчат, так і серед хлопців були підлітки, які оцінювали свій стан без зменшення або перевищення його тяжкості (відповідно: 23,08% і 21,05 %). Тривалість ОА у дівчат майже не вплинула на їх відношення до хвороби, проте хлопці із її зростанням зрештою починають розуміти, що вони хворі. Це проявлялося збільшенням частоти ергопатичного ТСХ (відповідно: 14,37 % і 33,33 %, рφ < 0,05). В групі порівняння, навпаки, частіше визначалися «змішані» ТСХ (рφ < 0,01), що вказувало на відсутність чітко спрямованого відношення таких підлітків до свого стану.

У хворих на ОА виявлено деякі особливості характеру – акцентуації (АХ), які здебільшого вважаються варіантом норми у цьому віці і характеризуються загостренням певних його рис. АХ діагностувалися у 93,40 % хворих у вигляді окремих АХ (69,70 %). Серед них найбільш частими були: істероїдний (23,21 %), лабільний (20,34 %) та епілептоїдний (20,34 %) типи. Аналізуючи АХ за статтю, було встановлено, що дівчата більш схильні до емоційного забарвлення поведінки: у вигляді намагання привернути увагу оточуючих і близьких до себе, роздратування з найменших причин, що укладалося в ознаки істероїдного (27,50 %), лабільного (23,50 %) та епілептоїдного (21,63 %) типів АХ. Особливості характеру осіб чоловічої статі переважно проявлялися формуванням у них шизоїдного (22,23 %) та епілептоїдного (16,70 %) типів АХ. У підлітків із ГМС, також як і у хворих на ОА, визначалися різні АХ, серед яких також найбільш частими були істероїдний (31,33 %) та епілептоїдний (56,32 %) типи.

Визначені в процесі дослідження у пацієнтів з ОА постійні зміни настрою, ігнорування хвороби, агресивність та роздратованість могли бути ознаками емоційної нестабільності. За даними особистісного опитувальника Айзенка (за шкалою нейротизму), нейротизм визначався в обох групах. У хворих на ОА емоційна неврівноваженість діагностувалася у 1/3 пацієнтів. Її рівень у середньому становив 19,12 ± 4,00 балів. Слід зазначити, що дівчата були дещо більш схильні до проявів нейротизму ніж хлопці (відповідно: 35,06 % і 20,68 %), особливо при тривалості симптоматики ОА менше 1 року (рφ < 0,01). У групі порівняння нейротизм визначався значно частіше, ніж у підлітків з ОА (відповідно: 65,00 % і 31,13 %, рφ < 0,01), що може бути пов’язане з більшим анамнезом патологічного стану у підлітків із ГМС без ознак ОА і визначає необхідність психологічного супроводження підлітків обох груп.

Методом кольорових виборів за М. Люшером у більшості підлітків, хворих на ОА, діагностувався емоційний стрес (72,64 %), переважно середнього рівня (64,93 %). Вивчаючи частоту емоційного стресу між дівчатами та хлопцями, ми не виявили суттєвої різниці (відповідно: 65,45 % і 63,64 %). Наявність стресу корелювала з більш вираженим болем за ВАШ (r = +0,41, p < 0,05), що свідчило про значний вплив емоційного стану хворого на поріг відчуття болю у суглобах. У контрольній групі переважав високий рівень емоційного стресу (62,50 %), причому у дівчат він визначався значно частіше, ніж у хлопців (відповідно: 71,43 % і 55,56 %, рφ < 0,05). Можна припустити, що підлітки із ГМС без ознак ОА тривало не можуть пристосуватися до негативних клінічних симптомів ГМС, які доволі часто проявляються непередбаченим падінням, травмами. Саме цим фактором, очевидно, також пояснюється і наявність у значної кількості цих досліджуваних проявів нейротизму та стресу високого рівня. З часом при формуванні на тлі ГМС ОА відбувається зниження рівня і частоти емоційного стресу. На це вказує те, що частота нейротизму та рівень стресу у пацієнтів першої групи були нижчими, ніж у другій групі.

Вивчаючи особливості МЦ у підлітків, хворих на ОА, визначено, що вже на початковому етапі розвитку даного захворювання формуються певні мікроциркуляторні порушення (МП), які прогресують з часом. Методом капіляроскопії нігтьового ложа виявлено зсуви на усіх рівнях МР: судинному (86,79 %), внутрішньосудинному (68,86 %) та периваскулярному (65,09 %). Провідними капіляроскопічними ознаками судинних порушень було зменшення не тільки числа капілярних рядків (86,96 %), але й кількості функціонуючих капілярів у рядку (64,13 %), скорочення капілярних петель (35,87 %) та нерівномірне розташування капілярів у рядку (53,26 %). Окрім відхилень у кількісному складі капілярів, спостерігалися й зсуви в їх будові – звивистість (85,87 %), переважно венозного відділу, мікроаневризми (13,04 %), помірний спазм артеріального відділу капіляра (64,15 %). Слід зазначити, що звивистість капілярних бранш значно частіше визначалася в осіб жіночої статі (відповідно: 80,52 % і 58,62 %, рφ < 0,01). Збільшення тривалості ОА призводило до появи МА, зростання частоти зниженої кількості функціонуючих капілярів (відповідно: 47,82 % і 61,67 %) та їх скорочення (відповідно: 4,35 % і 51,67 %, рφ < 0,001). Визначено, що окрім мікроангіоархітектонічних зсувів при ОА мають місце внутрішньосудинні та периваскулярні відхилення у вигляді сповільнення швидкості кровообігу (80,65 %), феномену агрегації еритроцитів (48,11 %), блідого забарвлення фону (34,91 %), порушення прозорості (30,19 %) та відкритих АВА (22,64 %). Отримані нами дані співпадають з результатами Корольової С.В. (2005, 2006), яка вивчала мікроангіоархітектонічні особливості МР у дорослих, хворих на ОА.

Методом кореляційного аналізу нами отримано взаємозв’язки між показниками системи МЦ у хворих на ОА. Встановлено, що порушення у МЦ тісно пов’язані один з одним. Визначено позитивний кореляційний зв’язок уповільнення руху еритроцитів із скороченням капілярних петель (r = +0,71, р < 0,001), агрегацією еритроцитів (r = +0,53, р < 0,05), зменшенням кількості капілярів (r = +0,62, р < 0,01). В свою чергу, частота появи блідого забарвлення периваскулярного фону (r = +0,77, р < 0,01) прямо пропорційно залежала від зниження швидкості кровообігу. Звертала на себе увагу кореляція, яка спостерігалася між зниженням кількості капілярних рядків і відкритими артеріовенозними анастомозами (r = +0,57, р < 0,05), помірним спазмом артеріального відділу і блідим забарвленням фону (r = +0,56, р < 0,05), зниженням його прозорості (r = +0,64, р < 0,05). Очевидно, у даному випадку, формування блідого фону пов’язано із спазмом артеріальної бранші, а зниження прозорості – із надмірною проникненістю речовин у підлеглу тканину через розширений венозний відділ капіляра. Наші дані співпадають з результатами Котельникова В.П. (1986), який вивчав мікроциркуляторні порушення у дорослих, хворих на ОА, і теж виявив при даній патології зменшення кількості капілярів, перервний кровообіг з закриттям деяких капілярів, периваскулярні зміни.

Відхилення, визначені нами у системі МЦ за даними капіляроскопії нігтьового ложа, знайшли підтвердження і у результатах, отриманих методом лазерної доплерівської флоуметрії. Встановлено, що у підлітків, хворих на ОА, знижуються показники, які відображають інтенсивність мікроциркуляторних процесів (ПМ та Kv). Окрім того, встановлено значне зменшення резервних можливостей МР, що негативно впливає на життєдіяльність не тільки хрящової тканини, але й інших структур суглоба.

Слід зазначити, що порушення інтенсивності процесів кровообігу проявлялося й температурною асиметрією, яка була визначена при проведенні дистанційної інфрачервоної термографії. Встановлено, що МП у хворих на ОА без клінічних ознак запального процесу характеризувалися появою зон шкірної гіпотермії, а її вираженість була різною у разі залучення у патологічний процес одного або обох суглобів. При розвитку ОА у одному суглобі зниження температури спостерігалося у хворому суглобі, і різниця температур у середньому складала 1,74±0,03 ºС. Зі зростанням числа суглобів градієнт температур зменшувався і відповідав 0,95±0,01 ºС. На відміну від дорослих, у яких ступінь дегенерації суглобового хряща переважно значний, і у разі запальної реакції температура шкіри над суглобами тільки наближується до нормальної, то у підлітків, хворих на ОА, спостерігалися зони гіпертермії, а це свідчило про меншу вираженість МП, очевидно, за рахунок досить швидкого пристосування кровозабезпечення в підлітковому віці на тлі формування захворювання.

Проведений кореляційний аналіз у підлітків із ОА на тлі ГМС виявив зв’язок деяких показників, що характеризують мікроциркуляторний кровообіг, із вираженістю клініко-рентгенологічних ознак ОА. Визначено, що больовий рівень за ВАШ в певній мірі може збільшуватися при появі функціонуючих АВА (r=0,45, р < 0,05). Очевидно, це пояснюється тим, що відкриті АВА сприяють обхідному руху крові, недостатньому надходженню поживних речовин не тільки до хрящової тканини, але й до синовіальної оболонки з подальшим виникненням стійкої патологічної імпульсації. Окрім того, відкриті АВА можуть створювати умови для зниження кількості капілярних рядків, що відображається на метаболічній спроможності хондроцитів та сприяє прогресуванню деструктивного процесу у хрящі.

МП також визначалися й в групі підлітків із ГМС без ознак ОА, проте значно рідше. Особливо це стосувалося зниження числа капілярних рядків (рφ < 0,01), зниження кількості функціонуючих капілярів у рядку (рφ < 0,001), скорочення капілярних петель (рφ < 0,001). Це відносилося також до звивистості капілярних бранш, помірного спазму артеріального відділу капіляра. Зазначені МП при ГМС в певній мірі можна пов’язати з наявністю системної дисплазії сполучної тканини, яка мала місце у більшості пацієнтів даної групи підлітків. Прискорення швидкості кровообігу (75,00 %), яке у них виявлялося, очевидно, пояснюється особливостями пристосувальних механізмів у системі МР на тлі дисплазії сполучної тканини.

Відомо, що руйнування СХ при ОА у дорослих відбувається під впливом різних чинників, серед яких обговорюється роль запального процесу, а останній клінічно визначено і нами у хворих на ОА підлітків.

Аналізуючи результати імунологічного дослідження з метою визначення значущості запалення у розвитку ОА в підлітковому віці, ми встановили різноманітні відхилення у клітинній, гуморальній та моноцитарно-макрофагальній ланках імунітету, показниках цитокінів, які свідчили про значущість у розвитку ОА запалення, яке в певній мірі може мати автоімунну спрямованість.

Так визначено, що у більшості підлітків, хворих на ОА, спостерігалося зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (93,39 %) та підвищення рівня В-лімфоцитів (84,91 %). Зниження CD3+ відбувалося як за рахунок Т-супресорів (86,79 %, рφ < 0,001), так і Т-хелперів (87,74 %, рφ < 0,001).

За даними ряду дослідників, перебіг імунопатологічних реакцій при ОА у дорослих пов’язується із порушеннями у клітинно-гуморальних взаємодіях, що сприяє появі клітин, сенсибілізованих до ПГ хрящової тканини, розчинних медіаторів міжклітинних взаємодій, переважно лимфокінів, молекул міжклітинної адгезії, а також їх інгібіторів та антагоністів, зі зсувами у функціональній активності нейтрофилів за рахунок продукції ними активних метаболітів кисню, що мають виражений деструктивний потенціал (Маянский Д.Н., 1991; Давидов С.О., 2003). Ми встановили, що для підлітків із ОА характерно зниження поглинальної здатності фагоцитарних нейтрофілів. Зазначене підтверджувалося зменшенням Фч (80,19 %, рφ < 0,001) та Фі (82,07 %, рφ < 0,001) порівняно із здоровими однолітками. Це вказувало на відхилення окислювально-метаболічної функції нейтрофилів, що в певній мірі впливає на формування деструктивного процесу на ранніх етапах його розвитку.

Визначено, що у хворих на ОА, порівняно із здоровими однолітками, був значно збільшеним вміст прозапальних цитокінів, а саме ІЛ-1β, ІЛ-6, ФНП-α (рs < 0,001). На їх участь у патогенезі ОА у дорослих вказують і Шостак Н.А. (2003) та інші науковці, які зазначають, що цитокіни, переважно ІЛ-1 β, стимулюють процеси синтезу хондроцитами матриксних металопротеаз та блокують продукцію головних компонентів МКМ – колагену та протеогліканів, що й обумовлює деструктивні зміни у хрящі (Kobayashi M., 2005; Roux-Lombard P., 2001).

В групі порівняння відбувалися схожі зміни у клітинній ланці імунітету. Це проявлялося, зниженням порівняно із здоровими Т-загальних лімфоцитів (рs < 0,001), як за рахунок Т-хелперів (рs < 0,001), так і Т-супресорів (рs < 0,001), підвищенням Т-активних лімфоцитів (рs < 0,001) та В-лімфоцитів (рs < 0,001), що вказувало на скомпрометованість імунної системи вже при наявності ГМС. Проте при порівняні із досліджуваними основної групи виявилося, що у пацієнтів із ГМС без ознак ОА ці зміни були виражені значно менше.

Визначено деякі кореляційні залежності між показниками імунітету, що зазнали суттєвих змін при розвитку ОА, та розладами у системі МЦ. Так, встановлено, що МП найбільш активно формувалися на тлі відхилень у вмісті Т-лімфоцитів, як загальних, так і Т-хелперів. Кореляційний аналіз показав, що зниження рівня Т-загальних лімфоцитів (r=0,44, р < 0,01) та Т-хелперів (r=0,51, р < 0,05) негативно відображається на резервних можливостях капілярного русла, а зменшення Т-хелперів мало позитивний кореляційний зв’язок із розвитком «помірного спазму» артеріальної бранщі капілярів (r=0,42, р < 0,01). На зростання частоти відкритих артеріовенозних анастомозів впливав високий рівень IgA (r=0,49, р < 0,05). Зазначене підкреслювало зв’язок між МП і розвитком імунозапального процесу.

Оцінка стану системи МЦ із урахуванням наявності синовіту, як клінічної ознаки запалення не виявила суттєвої різниці у частоті судинних (відповідно: 83,33 % і 88,57 %) та внутрішньосудинних (відповідно: 69,44 % і 68,57 %) порушень між хворими з синовітом і без нього. Але у пацієнтів з синовітом визначено зміни і в периваскулярній ланці МЦ. Так, оточуючий судини фон за наявності запалення був переважно блідим (відповідно: 55,56 % і 24,29 %; рφ < 0,01) та замутненим (відповідно 50,00 % і 20,00 %; рφ < 0,05). Подібна відповідь системи МЦ на запалення пояснюється тим, що патологічний процес у суглобах є хронічним. При цьому, в деякій мірі, може спостерігатися перерозподіл об’єму крові, що надходить до структур суглоба. Про це свідчать показники ЛДФ – ПМ та Кv, які у хворих з синовітом були дещо вищими, ніж при його відсутності (ПМ: 1,08±0,05 п.од. і 1,03±0,03 п.од.; Кv: 17,01 % і 15,08 %). Такі зміни, очевидно, вказують на активний розвиток колатеральних мереж кровоносних судин і підвищення інтенсивності шкірного кровообігу, що і було зареєстровано за даними лазерної доплерівської флоуметрії.

Вивчаючи характер вегетативного регулювання методом варіабельності серцевого ритму (ВСР), ми встановили, що вегетативний спектр у хворих на ОА був представлений приблизно однаковим внеском хвиль високої (HF), низької (LF) та дуже низької частоти (VLF). Відповідно, LF становив 30,72 %, HF – 32,38 %, VLF – 36,88 %. Слід зазначити, що порівняно зі здоровими однолітками (Назаренко С.Ю., 2007) у хворих на ОА була значно знижена частка парасимпатичної (р < 0,001) та збільшення гуморальної складової ВСР (рφ < 0,001). Окрім того, ми визначили, що розвиток ОА супроводжується значним зниженням порівняно із нормативними значеннями значень як загальної потужності спектра (рs < 0,01), так і деяких її складових – LF становило у середньому 507,9 мс2 (196,2 – 819,6 мс2, рs < 0,01), VLF – 706,7 мс2 (319,9 – 1093,5 мс2, рs < 0,01). В той же час показники парасимпатичної складової відповідали нормі і НF у середньому складало 537,6 мс2 (107,7 – 967,5 мс2). Тенденція щодо зниження активності ВНС у хворих на ОА спостерігалася й при розподілі за статтю, причому у дівчат частіше спостерігалося зменшення абсолютних значень усіх ланок ВНС, ніж у хлопців (рs < 0,05). Зі збільшенням тривалості захворювання продовжували змінюватися загальні значення ТР (рs < 0,01). У підлітків із ГМС без ознак ОА встановлено схожі особливості у вегетативному регулюванні. У цій групі досліджуваних теж визначено зниження значень загальної потужності спектра ВСР переважно за рахунок симпатичної та гуморальної складових спектра, проте дана тенденція була значно менш вираженою, ніж у хворих основної групи.

Узагальнюючи отримані результати, ми встановили, що вихідний вегетативний тонус (ВВТ) у підлітків із ОА характеризувався переважно вихідною симпатикотонією (44,79 %), особливо у дівчат (46,61 %). Для хлопців, навпаки, була характерна збалансованість впливу СНС та ПНС. У 55,00 % підлітків із ГМС без ознак ОА діагностувалася теж збалансованість симпатичної та парасимпатичної нервових систем. Як у дівчат, так і у хлопців із ОА спостерігалося значне зниження вегетативної реактивності (ВР) порівняно із пацієнтами із ГМС без ознак ОА (відповідно: 2,81 ± 0,24 і 4,43 ± 1,06, рs < 0,001).

Для уточнення механізмів розвитку ОА на тлі ГМС, підтвердження значущості взаємозв’язків між показниками МЦ, ВНС та імунного гомеостазу, тобто структури залежностей між ними, був проведений факторний аналіз. Обчислено відносну, накопичену дисперсію, індивідуальні факторні внески, побудовано факторну модель взаємозв’язків показників. Виділено 4 головних факторів, які становили 84,31 % загальної дисперсії. Це вказувало на високу інформативність, що міститься в показниках, представлених на рис.1. доведено, що розвиток мікроциркуляторних порушень відбувається на тлі зсувів у імунному гомеостазі та ВНС.

З метою підвищення якості діагностики ОА на тлі ГМС, на підставі використання даних клініко-параклінічних досліджень та методики послідовної процедури Вальда-Генкіна з визначенням інформативності ознак за допомогою критерію Кульбака, було доповнено диференціально-діагностичні критерії для ОА і ГМС, розроблені І.С. Лебець зі співав.




ФАКТОР 1 ФАКТОР 2


  1   2




Похожие:

Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconХарківська медична академія післядипломної освіти кущ євгенія геннадіївна
Робота виконана в ду «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Академії медичних наук України»
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconМіністерство охорони здоров’я україни харківська медична академія післядипломної освіти зімницька тетяна василівна
Порушення рухової активності товстої кишки у дітей із синдромом подразненого кишечнику та їх корекція
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconШановні директори шкіл! Пропонуємо ознайомити вчителів з умовами публікації в електронному журналі «Золоті сторінки освіти». Дякуємо за співпрацю! Умови публікації в електронному журналі «Золоті сторінки освіти»
Донецьким обласним інститутом післядипломної педагогічної освіти започатковано електронний журнал «Золоті сторінки освіти» (наказ...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconДонецький обласний інститут післядипломної педагогічної освіти кафедра виховання та розвитку особистості відділ дошкільної освіти навчально-методичний центр відділу освіти слов’янської міської ради
У посібнику розкрито теоретичні та практичні аспекти проблеми мовленнєвої творчості дітей дошкільного віку
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconНаказ №14-в смт. Мангуш Про підвищення кваліфікації педагогічних працівників при Донецькому обласному інституті післядипломної педагогічної освіти в лютому 2011 року
Згідно з наказом Управління освіти І науки Донецької облдержадміністрації від 14 грудня 2010 року №730 “Про підвищення кваліфікації...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconНаказ №37-в смт. Мангуш Про підвищення кваліфікації педагогічних працівників при Донецькому обласному інституті післядипломної педагогічної освіти в травні 2011 року
Згідно з наказом Управління освіти І науки Донецької облдержадміністрації від 14 грудня 2010 року №730 “Про підвищення кваліфікації...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconНаказ №28-в смт. Мангуш Про підвищення кваліфікації педагогічних працівників при Донецькому обласному інституті післядипломної педагогічної освіти в квітні 2011 року
Згідно з наказом Управління освіти І науки Донецької облдержадміністрації від 14 грудня 2010 року №730 “Про підвищення кваліфікації...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconНаказ №24-в смт. Мангуш Про підвищення кваліфікації педагогічних працівників при Донецькому обласному інституті післядипломної педагогічної освіти в березні 2011 року
Згідно з наказом Управління освіти І науки Донецької облдержадміністрації від 14 грудня 2010 року №730 “Про підвищення кваліфікації...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconУправління освіти І науки запорізької обласної державної адміністрації кз «запорізький обласний інститут післядипломної педагогічної освіти» зор завданн я
Напишіть твір на тему: «Невиконане домашнє завдання: чи варто ризикувати?». У творі використовуйте дієприкметники. 12 балів
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconГоловне управління освіти і науки Дніпропетровської облдержадміністрації Відділ освіти Апостолівської райдержадміністрації Дніпропетровський обласний інститут післядипломної педагогічної освіти Директор Терещенко Наталя Миколаївна
Наша школа натхнення і творчості це загальноосвітній україномовний навчальний заклад Апостолівської районної ради Дніпропетровської...
Харківська медична академія післядипломної освіти летяго ганна володимирівна iconМіністерство охорони здоров`я україни дніпропетровська державна медична академія кафедра хірургії №1
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом ддма як навчальний посібник для студентів 4-х курсів медичних факультетів ддма (протокол...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib.podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов