Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства icon

Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства



НазваниеАнкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства
Дата конвертации22.01.2013
Размер36.37 Kb.
ТипАнкета

Анкета - Опросник

ФИО________________________________ Пол_____ Вес ______ Рост___________

Дата рождения ______________ Место жительства _____________________________


Номер вопроса

Вопросы

Ответы


1

Немеют ли у Вас руки

зимой при температуре воздуха:

1) Ниже минус 200 С мороза

2) Ниже минус 300 С мороза

3) Ниже минус 400 С мороза

4) Зимой при сильном ветре и морозе

Да



Нет



Немеют ли у Вас ноги

зимой при температуре воздуха:

1) Ниже минус 200 С мороза

2) Ниже минус 300 С мороза

3) Ниже минус 400 С мороза

4) Зимой при сильном ветре и морозе

Да



Нет


Испытываете ли Вы мышечную дрожь

зимой при температуре воздуха:

1) Ниже минус 200 С мороза

2) Ниже минус 300 С мороза

3) Ниже минус 400 С мороза

4) Зимой при сильном ветре и морозе

Да



Нет



Часто ли Вы находитесь на свежем воздухе зимой в течение:

  1. Каждый день

  • Более тридцати минут

  • Более одного часа

  • Более трех часов

  1. Три дня в неделю

3) Раз в неделю

Да



Нет



2

Вы часто находитесь на свежем воздухе:

зимой при температуре воздуха:

1) Ниже минус 200 С мороза

2) Ниже минус 300 С мороза

Да


Нет


Слезятся ли у Вас глаза

зимой при температуре воздуха:

1) Ниже минус 200 С мороза

2) Ниже минус 300 С мороза

3) Ниже минус 400 С мороза

4) Зимой при сильном ветре и морозе

Да


Нет


Есть ли у вас отделяемое из носа, когда вы находитесь на свежем воздухе

1) Зимой при температуре воздуха:

2) Ниже минус 200 С мороза

3) Ниже минус 300 С мороза

4) Ниже минус 400 С мороза

5) Зимой при сильном ветре и морозе


Да



Нет



Анкета - Опросник

ФИО________________________________



3



Вы каждый день зимой на свежем воздухе

проходите пешком расстояние:

1) Менее одного километра

2) Более одного километра

3) Более трех километров

Да



Нет



4

Причины зимней прогулки

1) Работа/учеба

2) Досуг/Развлечение

3) Домашние обязанности

4) Спорт

5) Другое

Да



Нет



5

Время ежедневной зимней прогулки

1) День

2) Утро

3) Вечер

4) Ночь

Да


Нет



6


1) Знаете ли Вы, что такое антиоксиданты

2)Употребляете ли вы и антиоксиданты зимой?

3) Употребляете ли вы пищевые

добавки с витаминами или антиоксидантами зимой?



Да


Нет



Дата: «___» _______________ 201___г. Кто проводил опрос: ___________________





Кафедра гистологии и ЦНИЛ АГМА Зиновьев С.В.




Похожие:

Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconДата рождения: Место рождения: Место жительства: Семейное положение: Домашний телефон: Цель обращения: (указать на какую работу, в какой должности и на каких условиях претендует кандидат) Образование

Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconАнкета постоянного посетителя мкц (вклеивается в медкарту центра) фио ребенка Дата рождения / / фио мамы фио папы
Протекала нормально, с осложнениями: профвредность, токсикоз первой/второй половины, анемия, угроза прерывания беременности, патология...
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconАнкета для родителей (о ребенке) фио ребенка Дата заполнения: Дата рождения
Аллергические болезни (сезонный насморк, аллергия на лекарства, пищевая аллегия, бронхиальная астма, другое)
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconСписок класса № п/п Список учащихся Дата рождения Место жительства Алексеева Снежана 23. 03. 1997

Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconСамостоятельная работа Дан файл Klass txt. В начале указано количество учеников, а затем фамилия, имя, пол, рост, вес четвертные оценки по русскому языку, математике и информатике учеников. 10
Дан файл Klass txt. В начале указано количество учеников, а затем фамилия, имя, пол, рост, вес четвертные оценки по русскому языку,...
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconЛичный листок по учету кадров
Пол Число, м-ц и год рождения Место для
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconПол (муж/жен), дата рождения 20 г
Приложение 1 к Порядку прикрепления и учета застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию Амурской области
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconПрограмма изучения личности учащегося Общиесведени я: 1 Фамилия. Имя. Отчество. 2 Дата рождения. 3 Домашний адрес. 4 Сведения о семье
Год рождения каждого, образование, профессия, место работы, занимаемая должность
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconТема : Создание и заполнение бд
Создать структуру таблицы базы данных «Ученик», содержащую следующие поля: фамилия, имя, школа, класс, дата рождения, вес. Типы и...
Анкета Опросник фио пол Вес Рост Дата рождения Место жительства iconСогласие на обработку персональных данных в информационной системе «Дневник ру»
Я, несовершеннолетний (ая) (фио), дата рождения: паспорт: серия номер, выданный (кем и когда)
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib.podelise.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов